Home > AJN > Lid worden > Word lid

Aanmelden lidmaatschap AJN

Wilt u zo vriendelijk zijn de onderstaande gegevens zo volledig mogelijk in te vullen.
Na het invullen klikt u op de “Ja ik wil lid worden!”-knop om het aanmeldformulier te verzenden.

Persoonlijke gegevens


Achternaam *

Tussenvoegsel

Voorletters *

Roepnaam *

Geslacht *

Adres *

Postcode *

Plaats*

Telefoonnummer

E-mailadres *

Geb.datum *, (dd-MM-yyyy)

Ik ben al lid van de KNMG
NeeLADLHVNVABNVVGOMSVerenso

Werksituatie


Werkgeversinstantie

E-mailadres werk

Huidige aanstelling *
(uren/week)

Opleidingsgegevens


BIG nummer *
U kunt uw BIG-nummer vinden op www.bigregister.nl

Functie

Andere functie

In opleiding per... tot...

Functiegebied

Ander functiegebied

Specifieke deskundigheid

 

Lidmaatschapgegevens


Regionale afdeling*

U wordt ingedeeld bij een van de regionale afdelingen. Maak zelf een keuze hierboven. Aan u de keuze of u bij de afdeling van het woonadres of van het werkadres wilt ingedeeld worden

Contributie en betaling


Ik betaal per*

Ik machtig de AJN de contributie af te schrijven van rekening (IBAN)

Opmerkingen